پايان نامه دندان پزشكي -بررسي نياز به درمان هاي ارتودنسي در دانش آموزان

چكيده:

عنوان: بررسي نياز به درمان‌هاي ارتودنسي در دانش‌آموزان 16-14 ساله منطقه 19 آموزش و پرورش تهران در سال 1382.

سابقه و هدف :نياز به درمان‌هاي ارتودنسي الگوي شناخته شده‌اي ندارد و دندانپزشكان نظرهاي متفاوتي درباره نياز به درمان ابراز مي‌كنند. آگاهي از ميزان نياز به درمان‌هاي ارتودنسي براي برنامه ريزي‌هاي كلان بهداشتي و بيمه دندانپزشكي اهميت ويژه‌اي دارد. در اين پژوهش، نياز به درمان‌هاي ارتودنسي در دانش‌آموزان 16-14 ساله منطقه 19 آموزش و پرورش شهر تهران تعيين شد.

مواد و روش‌ها: در اين پژوهش 460 دانش‌آموز 16-14 ساله دبيرستاني از منطقه 19 آموزش و پرورش شهر تهران معاينه شدند و نياز به درمان‌هاي ارتودنسي به كمك جزء سلامت دنداني(DHC) شاخص نياز به درمان‌هاي ارتودنسي(IOTN) بررسي شد. نمونه‌ها از شش دبيرستان دولتي دخترانه و پسرانه به طور تصادفي وبه نسبت جمعيت انتخاب شدند و معاينات به كمك آيسلانگ و خط‌كش DHCزير نور آفتاب و روي صندلي معمولي انجام شد و يافته‌ها براي بررسي ميزان نياز در هر گروه و مقايسه بين گروه‌هاي مختلف تجزيه و تحليل گرديد.

يافته‌ها: از ميان دانش‌آموزان معاينه شده 6/17 درصددر رتبه 4و5، 9/25 درصد در رتبه 3 و 5/59 درصد در رتبه 1و2 سلامت دنداني قرار مي‌گيرند. رابطه معني‌داري ميان نياز به درمان‌هاي ارتودنسي با جنس و سن مشاهده نشد. (P>0.05) بيشترين عوامل ايجاد كننده نياز به درمان جابه‌جايي نقطه تماس، اورجت، اپن بايت و كراس بايت بود.

فصل اول:

• دلايل انتخاب موضوع
• بيان مساله
• بررسي پيشينه پژوهش
• معرفي شاخص نياز به درمان‌هاي ارتودنسي
• اهداف
• دلايل انتخاب موضوع

آنچه براي برنامه‌ريزي‌هاي كلان و حصول نتايج عالي داراي اهميت فوق العاده است وجود شاخصهاي معتبر و آمار صحيح مي‌باشد كه در طي يك تحقيقات صحيح با رعايت اصول و مباني آن بدست مي‌آيد. در علوم پزشكي و دندانپزشكي نيز اين موضوع بشدت ضروري است. داشتن شاخص و آمار در كليه گرايشهاي دندانپزشكي از جمله ارتودنسي كه بعنوان قديمي‌ترين شاخه علم دندانپزشكي مطرح است، راه را براي برنامه‌ريزي صحيح و حصول نتايج عالي تسهيل خواهد نمود.

-- اساساً ارائه خدمات در سطح جامعه بايد با برنامه‌ريزي و با توجه به منابع و اولويتها صورت پذيرد. در دندانپزشكي جامعه‌نگر نيز برنامه‌ريزي‌ها براي درمان جامعه‌نگر انجام مي‌شود.

-- با داشتن برآوردي از نياز جامعه به درمان مي‌توان وضعيت آينده را با وضعيت امروز مقايسه نمود و تأثير كيفيت آموزش، روش‌ها و امكانات جديدتر را براي كاهش نياز جامعه به درمان ارزيابي نمود و با انجام اين مطالعه ميزان نياز به درمان دانش‌آموزان 16-14 ساله منطقه 19 آموزش و پرورش شهر تهران مشخص خواهد شد.

-- از موارد كاربرد ديگر اين پژوهش مي‌توان ارزيابي نتايج درمان، مقايسه شاخص‌هاي جديد، مقايسه نياز يا احساس نياز، تأثير رواني مال اكلوژن با توجه به شدت آن، بررسي صحت انتخاب بيمار، مقايسه روشهاي درماني و درمان‌كنندگان را نام برد.

-- با انجام اين پژوهش مي‌توان از اين شاخص، در سطح وسيع در كشورمان براي دستيابي به اهداف فوق استفاده نمود.

-- انجام اين تحقيق نياز به زمان طولاني ندارد و امكانات خاص و پرهزينه‌اي نمي‌خواهد. توانايي انجام اين تحقيق از نظر تخصصي و پرسنلي، مالي و تجهيزاتي و مواد مصرفي در چهارچوب امكانات معاونت پژوهشي مي‌باشد.

-- انجام اين تحقيق آسان علمي و عملي بوده و نمونه‌ها در دسترس هستند و انجام آن پس از دوره يا آموزش مناسبي امكان‌پذير است. و خود محقق به همراه همكارانش قادر به انجام آن هستند. از آنجائيكه اين شاخص در بعضي از نقاط جهان به پيشنهاد W.H.O اندازه‌گيري شده و در كشور ما هم دو طرح كوچك‌تر از آن انجام شده لذا در بررسي منابع اطلاعات، مشكل خاصي بچشم نمي‌خورد. بعلت شرايط خاص كشور ما، براي اولين بار اين تحقيق در منطقه 19 آموزش و پرورش شهر تهران بعنوان بخشي از طرح كلي مركز تحقيقات علوم دندانپزشكي در سطح تهران انجام و بدين ترتيب بناي تحقيقات بزرگتر و كاربردهاي بيشتر اين شاخص در ايران پايه‌ريزي مي‌گردد.

بيان مسئله:

يكي از مهترين مشكلاتي كه رشته ارتودنسي همواره با آن مواجه است تعيين شاخص نياز به انجام درمان ارتودنسي است .شاخص نياز به درمان ارتودنسي در سراسر جهان کاربرد وسيعي داشته ودر اروپا وآمريکا از اعتبار روزافزوني برخوردار است اما متاسفانه در جامعه ما، نياز به درمان ارتودنسي الگوي شناخته شده اي ندارد و برآورد دقيقي از نياز به درمان درسطح جامعه در دسترس نيست،در حالي که اعلان نظر قطعي براي شروع درمان بر مبناي چنين شاخصهائي ممکن بوده وهمچنين بهبود وضعيت بهداشت وسلامت جامعه از طريق تحت پوشش بيمهقرارگرفتنخدمات ارتودنسي همچون ساير كشورهاي پيشرفته دنيا وتقسيم نيروي درماني و اولويت بندي درمان مستلزم کسب اطلاعاتي از وضعيت موجود است. توضيح آنکه گاهي اوقات در بين بيماران مراجعه كننده به مطب دندانپزشك و ارتودنتيست هم مواردي پيش مي آيد كه بيمار و دندانپزشك نمي توانند در تصميم گيري راجع به شروع درمان نظر قطعي دهند(4).در حاليکه بسياري از مشكلات بالقوه ارتودنسي در صورت تشخيص در زمان مناسب با هزينه كمتر و درمانهاي ساده تر قابل پيشگيري هستند و از آنجايي كه عمده چنين درمانهايي توسط دندانپزشكان عمومي نيز قابل ارائه بوده و طيف وسيعي از جامعه ، امكان برخورداري از آن را خواهند يافت .از طرف ديگر هر چند هدف ما در كلينيك درمان تك تك افراد است ولي به عنوان عضوي از ارائه دهندگان خدمات بهداشتي ، درماني، هدف نهايي ما بهبود شرايط موجود در كل جامعه وتحقق اهداف توسعه در کشور است.يکياز اهداف توسعه در جوامعي چون جامعه ما بهبود وضعيت بهداشتي از طريق پوشش بيمه اي براي خدمات بهداشتي است. ارتودنسي نيز مي تواند چون ساير كشورهاي پيشرفته دنيا تحت پوشش بيمه قرار گيرد.اين مهم زماني ممکن وميسر مي شود که اولويتها و نيازهاي جامعه در چهارچوب مشخص و هماهنگ وبر طبق الگوهاي شناخته شده ومورد قبول جامعه علمي،براي مراجع تصميم گيرنده تبيين شود. در واقع لازم است معيارهايي ارائه شود تا حداقل تمام دندانپزشكان بتوانند نياز درمان را به طور يكسان تعيين نموده وهمچنين نياز جامعه به درمانهاي ارتودنسي به صورت کمي تعيين شده تا مسئولين کشوري بتوانند با همکاري مراکز علمي نسبت به تعيين اولويتهاي درماني اقدام نمايند.

يكي از راه حلهايي كه براي تعيين نياز يا عدم نياز بيمار به انجام درمان ارتودنسي ارائه شده ، استفاده از شاخصهاي اكلوزالي است.در واقع جهت ارزيابي نياز به درمان ، تعيين اسنانداردهاي درماني و ارزيابي نتايج كار توسط خود درمانگر، ايجاد شاخصي كه كيفيت نتيجه درمان را به کميت تبديل كند لازم است. شاخص‌ها جهت طبقه‌بندي ناهنجاري‌هاي پزشكي و دنداني به وجود آمده اند تا در اپيدميولوژي ، تحقيقات و طبقه‌بندي بيماران بر اساس نياز ما را ياري دهند(13). مهمترين خصوصياتي که شاخص هاي اكلوزال بايد داشته باشند عبارتنداز: اعتبار؛ ( توانايي سنجش خصوصيت مورد نظر)، تكرارپذيري؛ (مشابه بودن مشاهدات توسط مشاهده‌گرهاي يكسان و يا متفاوت در زمان هاي مختلف) ، سادگي استفاده ، مقبوليت در ميان شاغلين حرفه دندانپزشكي و پذيرش در بين آحادجامعه .

به طور کلي برخي شاخصهاي معرفي شده عبارتند از:

1- IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need)

2- PAR Peer Assessment Rating index) )

3- شاخص اولويت درماني Grainger ( (Treatment Priority Index = TPI

4- شاخص اكلوزال Summer ( Summers O cclusal Index = SOI)

سنجش شاخص هاي 3و4 زمان زيادي صرف مي كند و استفاده از آنها مشكل و مستلزم تكميل فرم طولاني و پيچيده اي است و همين اشكالات امكان تحقيقات و ارزيابي نتايج را محدود مي كند . دو شـاخـصIOTN وPAR در حدود 20 سال قبل ايجاد شده اند، شاخص نيازبه درمانهاي ارتودنسي شاخصIOTN (Index of Orthodontic Treatment Need)، که خود از دو جزء مستقل: الف)جزء سلامت دنداني (DHC) و ب) جزء زيبايي (Aesthetic Component) تشكيل شده از معروفترين شاخصهايي است كه در حال حاضر استفاده مي شود(1).به كمك اين شاخص مي توان بيماراني را كه نياز زيادي به درمان ارتودنسي دارند، تعيين كرده و اولويتهاي درماني افراد را مشخص نمود و از طرف ديگر بيماراني را كه نياز به درمان آنها كم بوده ودرمان آنها توسط دندانپزشك عمومي قابل اجراست، را تشخيص داد .

هر چند در کشور ما براي سنجش شاخص نيازبه درمانهاي ارتودنسيمطالعاتي در دو شهر گرگان (31) و بندر انزلي (32) بطور منطقه اي، انجام شده ، اما متاسفانه تابحال اقدامي براي سنجش اين شاخص در سطح شهر تهران انجام نگرفته است . اين در حالي است که انجام چنين مطالعاتي در شهر تهران از اهميت خاصي برخوردار است زيرا شهر تهران به دليل تمركز امكانات بهداشتي و پايتخت بودنش معمولاَ در فعاليت هاي بهداشتي الگوي ساير مناطق كشور بوده وهمچنين به لحاظ امكان ارائه خدمات درماني بهتر، برداشتن اولين گامها براي ارائه خدمات بيمه دندانپزشكي در اين منطقه ميسر است و برآورد نياز ساكنان تهران به درمان ارتودنسي و تخمين پراكندگي اين نياز به تحقق اين ايده کمک وافري خواهد نمود.

هدف كلي پژوهش حاضر دستيابي وکسب اطلاعات مورد نياز براي تعيين شاخصهاي نياز به درمان ارتودنسي است که در قالب بخشي از يک طرح پژوهشي فراگيرتر با عنوان « بررسي نياز به درمانهاي ارتودنسي درنوجوانان 16-14 ساله تهران و شهر ري» ، مصوب مركز تحقيقات دندانپزشكي، انجام پذيرفته است. براي اين منظور جزء سلامت دنداني(DHC) شاخص نياز به درمان ارتودنسي (IOTN)و رابطه آن باجنس ، سن در نوجوانان 16-14 ساله دبيرستان‌هاي منطقه19آموزش و پرورش شهر تهران در سال 1382 ، مورد بررسي و سنجش قرار گرفته است. انتخاب گروه سني 16-14 ساله به اين دليل بوده که اولا اين گروه سني در دبيرستان ها حضور داشته ولذا دسترسي به آنها راحت تر است وثانيا در اين گروه سني به تصحيح شاخص تطابق با دوره دنداني مختلط ، نيازي نيست وبنابراين نمونه گيري مطمئن تر است.

با استفاده از شاخصهاي اكلوزاليتحقيقات مختلفي در کشورهاي: انگلستان (3)، ايالات متحده (7) ، مالزي (14)، اردن (13) و چندين كشور ديگر انجام شده است. نتايج اين تحقيقات نشان مي دهد که نياز به درمان ارتودنسي در مناطق و نژادهاي مختلف متفاوت بوده وپارامترهاي مختلفي بر آن اثر گذار است که در ادامه در قسمت پيشينه به آنها اشاره مختصري خواهد شد.

بررسي پيشينه پژوهش

معرفي كاربرد شاخص هاي مال اكلوژن(1)

شاخص هاي ارتودنسي سال ها براي سنجش شدت مال اكلوژن بيماران و نياز آن ها به درمان به كار رفـتـه انـد. دوشـاخـص IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need)وPAR Assessment Rating index)(Peer در حدود 20 سال قبل معرفي شدند.كاربرد شاخص ها در آينده فراگيرتر خواهد شد تا سنجش نياز به درمان و موفقيت درمان از همگوني بيشتري برخوردار شود.

درمان هاي ارتودنسي از ابتداي بنيانگذاري (National Health Service)NHS در سال 1948 در دسترس بوده اند. دسترسي به اين درمان ها از آن زمان در سطح وسيع‌تري ممكن شده و درمان در مطب‌ها نيز پيچيده تر گشته است، ضمناَ تمايل به درمان هاي ثابت و فانكشنال نيز بيش تر به چشم مي خورد. در سالهاي اخير ، نگراني هايي درباره استانداردNHS براي درمان ارتودنسي ، به خصوص درباره خدمات دندانپزشكان عمومي به وجود آمده است. Elderton و Clark دريافتند اكلوژن تنها در ميان يك سوم بيماران بهبود مي‌يابد.در مطالعه اي اخيراَ از1200موردمعرفيشده بهDentalPractice Board ، در درصد قابل توجهي از آنان ، نياز به درمان كاهش يافته و دندان ها رديف شده بودند. از موارد گزارش شده، 20 درصد نياز متوسطي به درمان داشتند و اين نشان مي داد بيماران اين گروه به خوبي درمان شده بودند.براي چندين سال ارزيابي كيفيت نتايج درماني ارتدنسي يكي از مشكلات بوده است . براي بيماران و دندانپزشكان عمومي ومتخصصين ديدگاههاي متفاوتي درباره يك اكلوژن خوب وجود داشت.Andrews دريافت كه حتي در 1150 موردي كه استاندارد درماني آنها بالا در نظر گرفته شده بود گوناگوني قابل ملاحظه اي از نظر ، يك نتيجه خوب ، وجود داشت.

بيماران اغلب از اينكه چرا براي درمان فرا خوانده شدند آگاهي نداشتند . به‌نظر مي رسد كه بسياري از درمان‌هاي ارتودنسي كه در گذشته انجام مي شد در اثر القاي دندانپزشك بود، بنابراين به روش‌هايي براي تعريف نيازها و استانداردهاي درماني نياز داريم.

معمولاَ در سيستم هاي بهداشتي عمومي منابع موجود براي برآورد نيازها كفايت نمي كنند. بر اين اساس مجبور به تقسيم منابع و اولويت بندي هستيم. به دليل كمبود منابع و نگراني درباره استانداردهاي درمان ارتودنسي در كشورهايي كه بيمه درماني قدرتمندي دارند، به طور كلي سيستمي منطقي براي اولويت بندي مال اكلوژن مطلوب خواهد بود. در سوئد و نروژ ارتودنتيست ها مال اكلوژن را در چند گروه بندي كرده اند كه ميزان برداشت از منابع بهداشت عمومي را براي درمان مشخص مي كند؛ بيماران مبتلا به شكاف لب و كام ، اورجت بيش از 10 ميلي متر، دندان هاي نهفته و چندين دندان غايب در گروه فوري ترين درمان ها قرار مي گيرند و بيماراني كه دندان‌ها‌يشان كمي نامرتب است از اولويت كمتري برخوردارند.اين طبقه بندي را مي توان يك شاخص براي نياز درماني دانست. جهت ارزيابي درمان تعيين اسنانداردهاي درماني و ارزيابي نتايج كار توسط خود درمانگر، ايجاد شاخصي كه كيفيت نتيجه درمان را به عدد تبديل كند لازم است.

چرا بايد از شاخص ها استفاده كنيم ؟

شاخص‌ها جهت طبقه‌بندي ناهنجاري‌هاي پزشكي و دنداني به وجود آمده اند تا در اپيدميولوژي ، تحقيقات و طبقه‌بندي بيماران بر اساس نياز ما را ياري دهند. شاخص DMF در دندانپزشكي ترميمي وشاخص هايي در پريودنتولوژي و ساير زمينه هاي دندانپزشكي سال هاست كه مورد استفاده قرار مي گيرد. مال اكلوژن پديده اي بي همتا است از آنجا كه الگوهاي بي ارتباطي را نمايش مي دهد كه بيما ر نسبت به آنها واكنش متفاوتي دارد.

شاخص هاي بسياري در گذشته براي سنجش مال اكلوژن به وجود آمد، اما تنها دو شاخص اولويت درمانيGrainger ( TPI ) وشاخص اكلوزال Summer ( OI) كاربرد وسيع يافته بودند،با اين حال ،سنجش اين شاخص ها زمان زيادي صرف مي كند و استفاده از آنها مشكل و مستلزم تكميل فرم طولاني و پيچيده اي است و همين اشكالات امكان تحقيقات و ارزيابي نتايج را محدود مي كند.

برخي مطالعات نتايج به دست آمده از كاربرد شاخص هاي متفاوت مال اكلوژن رامقايسه كردهاند.Hermanson ، Greve تفاوت قابل توجهي را در امتياز بندي پنج شاخص مختلف، كه نمونه هاي مشابهي را سنجيده بودند، يافتند، در حالي كه Gereve، Hagan همراهي بالايي را بين معالجه كنندگان در كاربرد 3 شاخص مختلف يافته بودند.

استفاده ازشاخص ها بايد در تفسير خصوصيت ها همگوني ايجاد كند.در حاليکه شاخص‌هاي مورد استفاده تا سال هاي اخير الگوهاي مشابهي را از خصوصيات مختلف يك مال اكلوژن نشان نمي دادند. وبه همين دليل با وجود آن كه شاخص ها ي متعددي به وجود آمده اند (همانطور كه قبلاَ اشاره كرديم) هيچ يك در سطح بين المللي مقبوليت نيافتند. بنا براين شاخص هاي ساده تر بايد ايجاد گردند. در چند سال اخير ، دو بخش دانشگاهي ( در متچستر و بريستول ) و چهار مجمع ارتودنسي از طريق گروه الحاقي استانداردهاي خود- دو شاخص براي مال اكلوژن را ايجاد كرده اندکه عبارتند از:

الف) شاخص نيازبه درمانهاي ارتودنسي(IOTN) ب) شاخص درجه بندي سنجش همتايي يا PAR

(Peer Assessment Rating) . شاخص نيازبه درمانهاي ارتودنسي(IOTN) ازدو جزء مستقلسلامت دنداني (Dental Health Component = DHC) و جزء زيبايي (AestheticComponent) تشكيل شده است. شاخص درجه بندي سنجش همتايي(PAR) مقادير عددي را به الگوهاي مختلفي نسبت مي دهد كه در نهايت مال اكلوژن را به وجود مي آورند و مجموع اين ها ميزان انحراف از اكلوژن ايده آل را نشان مي دهد( كه اكلوژن عالي مقدار عددي صفر را مي پذيرد).

اين شاخص ها توسط 74 دندانپزشك شامل 22 ارتودنتيست مشاور، 22 متخصص رشته هاي ديگر، 11 مسئول دندانپزشكي در جامعه، 15 دندانپزشك عمومي و 4 صاحب نظر ديگر( مشاور بورد دندانپزشكي و كاركنان بخش ارتودنسي بيمارستان) ارزيابي شد تا مطمئن شويم مجموعه صاحب نظران نمايانگر جامعه دندانپزشكي هستند.(1)

تاريخچه ابداع IOTN

ايجاد شاخصي براي سنجش اولويت درماني(2)

هدف اين مطالعه ايجاد شاخصي معتبر و تكرار پذير براي ارجحيت درمان ارتودنسي بود.پس از مرور متون در دسترس ، چنين نتيجه گيري شد كه اين هدف با ايجاد دو جزء جداگانه براي ثبت:1- سلامت دنداني و عملكردي براي درمان،2-عدم تناسب زيبايي به وجود آمده توسط مال اكلوژنايـجـاد شــدهاسـت. با تـغـيـيـري درشــاخـص بکار رفته ‌تـوســــط(Swedish Dental Health Board) براي سنجش نياز درماني بر اساس عملكرد در سلامت دنداني ، اين شاخص به صورت 5 رتبه با مر زهاي مشخص تغيير يافت. براي سنجش نياز درماني از ديدگاه زيبايي نيز شاخصي با 10 طبقه، به طور مستقل تعريف شد . اين شاخص با استفاده از عكس هايي از افراد 12 ساله كه در يك تحقيق بزرگ چند تيمي جمع آوري شده بود ارزيابي شد. 6 قضاوت كننده غير دندانپزشك اين عكس ها را بر اساس يك ميزان آنالوگ بصري و به فواصل مساوي در محدوده ارزيابي تنظيم كردند و عكس هايي كه نماينده هر دسته بودند انتخاب شدند. براي سنجش اين شاخص در عمل ، دو نمونه از جمعيت ، گروهي از بيماران ارجاعي براي درمان و نمونه اضافي از كودكان 12-11 ساله مدرسه اي ، انتخاب شدند. هر دو گروه با ستفاده از شاخص ارزيابي شدند و نتايج رضايت بخشي از يافته هاي هر مشاهده گرو مقايسه مشاهده گر هاي مختلف ، به دست آمد.

نقد:

در اين شاخص به خوبي به دو جزء مستقل نياز درماني ارتودنــــسي ( جزء زيبايي و جزء سلامت دنداني ) به طور جداگانه بها داده شده است، لذا خصوصيات شاخص اكلوزالي ايده ال ( از جمله اعتبار) در اين شاخص بيش از ساير شاخص ها نمود مي يابد. در كارهاي بعدي نشان داده شد اين دو جزء همپوشاني بالايي دارند و مي توان شاخص DHCرا به صورت مستقل نيز در كارهاي جامعه نگر به كار برد.

نياز به درمان ارتودنسي در كودكان انگلستان(3)

مديريت موثر يك سيستم تامين كننده سلامت دنداني عمومي به اطلاعات دقيقي ازنياز جامعهاحتياج دارد. در بررسي هاي پيشين ميزان نياز به درمان ها ي ارتودنسي در جوامع كه توسط اپيدمولوژيست ها و ارتودنتيستها ارزيابي شده ، بسيار گوناگون بوده است. اين مقاله يافته هاي دو پژوهش مستقل از نياز درماني ارتودنسي در انگلستان را با استفاده از شاخص نياز به درمان هاي ارتودنسي(2) نشان مي دهد. نتايج نشان مي دهند كه تقريباَ يك سوم جمعيت 11 تا 12 ساله انگلستان به درمان ارتودنسي نياز دارند . اساس انتخاب گروه هاي نيازمند به درمان در هر دو مطالعه مشابه و بر اساس شديد ترين الگوهاي ناهنجاري اكلوزالي بود.